Plano de saúde pode limitar as sessões de terapia de quem tem autismo? O que decidiu o STJ

A médica prescreve terapia multidisciplinar para uma criança com autismo. São várias sessões por semana, de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A família envia a prescrição ao plano de saúde e recebe a autorização — mas com um número menor de sessões do que o prescrito, ou com um teto anual.

Essa limitação é abusiva. Foi o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu em 2026, e a decisão vale para todo o país.

O que o STJ decidiu

Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (REsp 2.167.050/SP e REsp 2.153.672/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Tema Repetitivo 1.295, j. 11/03/2026, acórdão publicado em 30/03/2026).

O detalhe que muda tudo é o rito em que a decisão foi tomada. Trata-se de um recurso repetitivo — o procedimento em que o STJ escolhe alguns processos representativos de uma discussão que se repete às milhares e fixa uma tese que os demais juízes e tribunais são obrigados a seguir. Não é a opinião de uma turma sobre um caso. É orientação de aplicação obrigatória, que valerá também para as ações que estavam paradas à espera desse julgamento.

Até agosto de 2026, a tese permanece em vigor, sem modulação ou revisão.

Por que o limite é abusivo

O fundamento principal não é o Código de Defesa do Consumidor, como muita gente supõe. É a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Essa lei proíbe que o plano imponha limite financeiro à cobertura dos tratamentos previstos no contrato (art. 1º, I, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001). O STJ concluiu que limitar o número de sessões é, na prática, a mesma coisa que impor um teto de gastos: o efeito é interromper o tratamento quando a conta chega a certo ponto, independentemente do que a prescrição médica indica.

Um exemplo torna isso concreto. Se a prescrição é de quatro sessões semanais e o plano autoriza 18 por ano, o tratamento acaba em pouco mais de um mês. O que sobra do ano fica por conta da família.

Há um segundo ponto, e é o que costuma surpreender: nem uma norma da própria agência reguladora salva a limitação. O STJ foi expresso ao afirmar que a limitação é abusiva tenha ela origem em cláusula do contrato, tenha origem em resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em um dos casos julgados, o Tribunal de Justiça de São Paulo havia reconhecido o direito ao tratamento, mas fixado o teto de 18 sessões anuais. O STJ retirou o limite.

O que a decisão alcança — e o que ela não decide

A tese é ampla no que garante, mas tem contorno definido. Vale a pena separar as duas coisas.

A decisão alcança: as sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, cobertas pelo plano, sem teto numérico.

A decisão não diz: que o plano deve custear qualquer tratamento que o beneficiário deseje. O ponto de partida continua sendo a prescrição médica — é o profissional que acompanha o paciente quem define o que é necessário e em que quantidade. A tese também foi fixada especificamente para o autismo, e não para todos os transtornos do desenvolvimento; casos de outros diagnósticos precisam de análise própria, ainda que os argumentos possam ser semelhantes.

Se o plano negar ou limitar

Diante de uma negativa ou de uma autorização parcial, existem caminhos administrativos e judiciais. Em linhas gerais:

1. Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa da recusa. Guarde o número de protocolo de todo contato.
2. Reúna a documentação médica. Relatório com o diagnóstico (inclusive o código na Classificação Internacional de Doenças) e a prescrição detalhada, com a quantidade e a frequência das sessões, são a base de qualquer discussão.
3. Registre reclamação na ANS. A agência intermedeia o conflito com a operadora e, em muitos casos, a negativa é revertida nessa etapa.
4. Procure orientação jurídica. Quando a via administrativa não resolve, cabe discussão judicial — inclusive com pedido de decisão provisória, quando a interrupção do tratamento causa prejuízo que não se recupera depois.

Cada situação tem particularidades: o tipo de contrato, a data de contratação, o teor da prescrição e o histórico do atendimento influenciam o desfecho.

Perguntas frequentes

Em resumo

Limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com autismo é abusivo, seja o limite contratual, seja regulatório. A orientação foi fixada pelo STJ em recurso repetitivo e obriga juízes e tribunais de todo o país. O que define a extensão do tratamento é a prescrição médica, não o teto administrativo da operadora.

Se você enfrenta uma negativa desse tipo, reúna a documentação e busque orientação de um advogado de sua confiança, que poderá avaliar as particularidades do seu contrato e do seu caso.

Este texto tem caráter meramente informativo e não substitui a análise individualizada do caso concreto por profissional habilitado.

Arno Henrique Janczeski Etges — OAB/SC n° 46.896